Neonatální operace rtu v Dětské nemocnici Brno zahájila MUDr. Vokurková

MUDr. Jitka Vokurková, Ph.D., FICS

vedoucí ODPCH

Vzdělání:
• 2000 Doktorské studium ukončené Ph.D. v oboru chirurgie
• 1991 Atestace z plastické chirurgie
• 1986 I. atestace ze všeobecné chirurgie
• 1980 Lékařská fakulta UJEP v Brně, nyní Masarykova Univerzita Brno
Zaměstnání:
• od 2011 dosud – FN Brno, Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie- vedoucí lékař-ordinář pro Oddělení dětské plastické chirurgie
• od 2004 dosud – FN Brno, Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie – zástupce přednosty pro školství (2004-2011), zástupce přednosty-primář (2009-2011)
• od 1984 do 2003 – Klinika plastické a estetické chirurgie, FN u sv. Anny, Brno
• od 1994 dosud – soukromá praxe v estetické plastické chirurgii
• od 1996 dosud – Lékařská fakulta, Masarykova universita Brno
• od 1983 do 1984 – Popáleninové oddělení, Úrazová nemocnice v Brně
• 1980 – OÚNZ Svitavy, Nemocnice Moravská Třebová
Postgraduální studium:
• 2007 – Klinika plastické chirurgie, Prefectural University Kyoto, Japonsko
• 2007 – Kurz rekonstrukce boltce, IPRAS Berlín, Německo
• 2000 – Oddělení plastické chirurgie, Univerzita Singapoure
• 1999 – Kurz léčby rozštěpů, IPRAS San Francisco, USA
• 1995 – Kurz estetické plastické chirurgie, Paříž, Francie
• 1994 – Mezinárodní institut kraniofaciální chirurgie, Dallas, USA
• 1994 – Kurz kraniofaciální osteosyntézy, Dallas, USA
• 1992 – Oddělení plastické chirurgie II.chirurgické kliniky AKH, Vídeň, Rakousko
• 1989 – Kurs mikrochirurgie, Jena, Německo
Výzkumná činnost:
• 2006–2008 – Grant IGA MZ ČR, řešitel: „Vytvoření algoritmu pro chirurgickou léčbu obrovských vrozených pigmentových névů“, č. NR/8833-3/ 2006.
• 2001–2003 – Grant IGA MZ ČR, spoluřešitel: „Stanovení diagnostických a léčebných postupů ORL lékaře a plastického chirurga při řešení onemocnění pacientů s kraniofaciálními deformitami“, č. NE/ 6602-3/ 2001.
Členství v odborných společnostech:
• Společnost plastické chirurgie ČLS JEP
• Společnosti estetické chirurgie ČSL JEP vědecký sekretář (2005–2008)
• Společnost chirurgie ruky ČLS JEP
• Společnost pro užití laseru v medicíně ČLS JEP
• Česká sekce International College of Surgeons ICS
• Nadační fond Šťastný úsměv, předsedkyně správní rady (2009-2013)

Paní doktorku Vokurkovou jsem jménem Šťastného úsměvu požádala o rozhovor, který vám níže přinášíme.

Paní doktorko, v ČR jste mezi rodiči dětí s rozštěpem nejvíce známá prvenstvím v zahájení operací rtu v tzv. neonatální periodě, proto mi nedá se Vás na toto období nezeptat. V roce 2003 jste odešla z týmu Rozštěpového centra Kliniky plastické a estetické chirurgie FN U sv. Anny a nastoupila do FN Brno, kde jste o 2 roky později, jako první v ČR, začala s neonatálními operacemi rtu. Co Vás k tomuto načasování operace motivovalo?
O možnosti operovat rozštěp rtu ihned po porodu jsem věděla od začátku své profesní kariéry. Tato metoda byla zavedena v Anglii již v roce 1972 plastickým chirurgem dr. N.S. Desaiem. Současně v té době začaly probíhat na několika vyspělých pracovištích výzkumy operací rozštěpu rtu ještě před narozením v děloze u zvířat. Tato metoda sice nebyla převedena do praxe u lidí vzhledem k vysokému riziku potratů, ale přinesla nová poznání o jiném typu hojení ran s minimálními jizvami u plodu v děloze, přičemž tato vlastnost přetrvává ještě nějakou dobu po narození. Výsledky těchto studií podpořily myšlenku časné operace rtu.
Novorozenecké operace však mohou být prováděny jen v nemocnicích, které jsou k tomu vybaveny. Na Slovensku byly zahájeny v Banské Bystrici koncem 90. let 20. století a jejich výsledky mne zaujaly. V České republice probíhala příprava na novorozenecké operace rozštěpu rtu v Praze ve FN Motol. Já již tehdy působila ve FN Brno a tedy v Dětské nemocnici. Byla jsem oslovena kolegy- neonatology, jestli je možné provádět takové operace i v Brně. Současně jsem byla oslovena samotnými rodiči, kteří se zajímali o možnost operace rtu neonatálně. Díky spolupráci gynekologů, neonatologů a anesteziologů mohl být v únoru 2005 na přání rodičů operován v Dětské nemocnici první novorozenec s rozštěpem rtu.

Jakou hlavní výhodu, dle Vašeho názoru, toto načasování přináší?
Jako hlavní výhodu bych vyzdvihla již zmiňované rychlejší hojení ran a regeneraci tkání po operaci v neonatálním období. I když hojení probíhá u každého člověka individuálně, i děti s vrozeným větším ukládáním vaziva v jizvách (tzv. keloidy) mají kožní a slizniční jizvu po operaci v neonatálním období rychleji bledou a nevystupující, nedráždivou a nebolestivou při doteku. Díky silnému sacímu reflexu v tomto období se sešitá svalovina rtu spontánně rehabilituje a nejsou nutné bolestivé tlakové masáže. Protože jsem sama během své profesní kariéry operovala děti jak neonatálně, tak i ve 3. měsících života, mohu osobně srovnávat hojení a regeneraci jizev u dětí operovaných brzy po porodu a operovaných v pozdějším věku. Rozdíl v regeneraci je u pozdější operace prodloužen v řádu měsíců. Dále všichni zdravotníci potvrzují zlepšení příjmu stravy a větší pravděpodobnost přirozeného kojení u dětí s neonatální suturou rtu, které nemají rozštěp patra. Významnou roli hraje pro rodiny lepší sociální přijetí dítěte a menší psychologický dopad na rodinu. Více se výhodami a nevýhodami neonatální operace zabýváme na stránkách našeho oddělení – viz www.rozstepy-brno.cz.

Rodiče se na nás často obrací s obavami, zda se vše podaří zorganizovat tak, aby jejich děťátko bylo operováno co nejdříve po porodu a bylo tak dosáhnuto lepšího estetického výsledku. Jsou tyto obavy na místě?
Obavy na místě nejsou. Ve FN Brno komunikace mezi jednotlivými odbornostmi, tedy neonatology v porodnici a neonatology v Dětské nemocnici, dětskými anesteziology, operačním sálem a námi, plastickými chirurgy, funguje opravdu výborně. Za jedenáct roků, co novorozenecké operace provádíme, byla v průměru u 350 dětí operace rtu provedena v 6 dnech života. Musíme však počítat s tím, že operace neprovádíme každý den, jen tři pracovní dny v týdnu a máme další plánované zákroky, které ne vždy lze odložit.

V článku na oficiálním webu FN Brno z května 2015 (http://www.fnbrno.cz/neonatalni-rekonstrukce-rtu-pri-rozstepove-vade-obliceje/t5089) jsem se dočetla, že „Časná neonatální rekonstrukce rtu zásadně ovlivňuje nejen vzhled dítěte, ale také jeho řečové schopnosti.“ Jakým způsobem se liší vzhled dítěte a jeho řečové schopnosti při časné neonatální operaci od dítěte operovaného od 3. měsíce věku?
Tato věta je součástí tiskové zprávy, která nebyla určena pro odbornou veřejnost a nebyla autorizována. Jsem proto ráda, že na tuto pasáž odkazujete a mám možnost sdělení upřesnit. Základní myšlenka této informace je, že díky časné operaci rozštěpu rtu lze provést operaci patra dříve a tím umožnit zlepšení poměrů v ústech tak, aby správný vývoj řeči probíhal podobně jako u dítěte bez rozštěpu.

Mimo posunu operace rtu do neonatálního období jste jako první v ČR začala i dříve uzavírat kojencům i rozštěp patra. Načasování této operace se díky Vám posunulo o čtvrt roku, z 9 měsíců na 6 měsíců, což je u kojence jistě dlouhé období z hlediska jeho vývoje. Jaká pozitiva tento Váš krok přináší? Jsou již k dispozici nějaká srovnání či studie týkající se tohoto načasování?
Částečně jsem odpověděla již v předchozích otázkách. Vývoj řeči začíná hned po narození a je podporován mj. kojením a správnou funkcí mluvidel. Proto je snaha sjednat nápravu nespojených částí obličeje co nejdříve, ale současně i bezpečně. Je známo, že každé rozštěpové pracoviště má vlastní načasování operace rozštěpu i volbu chirurgických postupů, které podle něj přinášejí nejlepší výsledky. V mých medicínských začátcích i u předchozích generací plastických chirurgů byly vedeny bouřlivé odborné diskuze o tom, kdy operovat rozštěp patra – v té době se operovalo patro ve 3-5 letech dítěte. I já sama jsem operovala ještě mnoho tříletých a starších dětí. Požadavek na snížení věku pro operaci patra byl, jak zmíněno, ze strany logopedů, kteří pozorovali zlepšený vývoj řeči při časnější operaci. Na druhé straně stáli zubaři, kteří nechtěli zasahovat do kostěné části patra před obdobím růstu čelisti v předškolním věku.
Podle současných doporučení by mělo být patro uzavřeno do 18 měsíců věku, ideálně do 1 roku věku. Na našem pracovišti operujeme od ukončeného 6. měsíce věku, dle závažnosti vady pak i později, k tomuto rozhodnutí je vždy přistupováno individuálně. Rozdíl 2 měsíců v načasování operace nezpůsobuje zvýšení možnosti špatného růstu čelisti, důležitější než tento malý časový rozdíl je šetrnost provedené operace. Nesmíme také zapomenout na fakt, že růst horní čelisti je významně určen již vlastním postižení kostí rozštěpovou vadou.
Zlepšením a vývojem dětské anestezie již nejsou chirurgům kladena omezení ze strany anestezie. Pokud je u novorozence provedena rekonstrukce rtu v prvním týdnu života, je odstup za půl roku od první operace dostačující pro další operaci. Kojenec v půl roce začíná přecházet z mléčné na smíšenou stravu a většina potravin není v nosní dutině dobře tolerována. Dítě tedy po operaci patra může přecházet už v sedmi osmi měsících na stravu jako zdravé děti. Vývoj řeči se také může odehrávat bez nácviku náhradních řečových stereotypů při rozštěpu. Je dříve zlepšeno fungování Eustachovy trubice a ventilace středouší, a tím se zvyšuje počet dětí bez potíží se středouším.
Pro seriózní vědecké zpracování a statistické zhodnocení jednotlivých přístupů k operaci patra je zapotřebí velkých souborů pacientů. Tato data dlouhodobě sbíráme a první výsledky budou moci být prezentovány zanedlouho.

Po operacích patra a nosu je nutné zvlhčovat vzduch, aby sliznice neosychaly. Dětská nemocnice Brno má k dispozici k tomuto účelu zvlhčovače. Jak se osvědčily? Pomáhají urychlit hojení nebo jen zpříjemňují dítěti stav na sliznicích po operaci? Doporučujete zvlhčovat vzduch dítěti i po návratu domů?
Zvlhčování vzduchu v místnostech vytápěných ústředním topením je doporučeno všeobecně, u dětí s vrozeným oslabením na sliznicích dechových cest potom obzvláště. Zvlhčovače se na Oddělení dětské plastické chirurgie velmi osvědčují a jsou plně využívány, nejen pro samotné zvlhčení vzduchu, ale lze s nimi současně desinfikovat prostor v místnosti. Zvlhčování sliznic u dětí s rozštěpem úst je doporučováno jednak bezprostředně po operaci, jednak dlouhodobě, např. místní aplikací spreje slané vody. V domácím prostředí je udržování vlhkosti velmi individuální, záleží na druhu stavby a vytápění místností, přirozená vlhkost vzduchu by měla být kolem šedesáti procent.

Je v současné době nějaký nový trend v léčbě rozštěpů, který Vás zaujal a který byste třeba chtěla přivést do praxe i v ČR?
Dovolím si odpovědět zeširoka. Léčba rozštěpů obličeje je komplexní a dlouhodobá záležitost, která má velmi dlouhou tradic nejen u nás, ale v medicíně historicky po staletí. Vždy se vedly vášnivé diskuze za nové metody a přístupy mezi lékaři a dalšími odborníky. V chirurgické části léčby se, dle mého názoru, velké skoky nyní neodehrávají. Léčba v České republice je na vysoké světové úrovni i přes všechny problémy českého zdravotnictví. Vzhledem k rychlému pokroku ve vývoji různých materiálů se do budoucna můžeme dočkat zlepšení v léčbě defektů kostí horní čelisti a v celkovém řešení léčby chrupu. Bude to však více otázka finančního zajištění, plnou úhradu od zdravotních pojišťoven pro všechny lze u novinek těžko očekávat.

Svoje letité zkušenosti v oblasti léčby rozštěpu předáváte dál. Váš tým v Dětské nemocnici se rozrostl, můžete nám Vaše kolegy představit?
Svoje kolegy představím velmi ráda. Nejdéle na poli dětské plastiky spolupracuji s MUDr. Olgou Koškovou, která od čtvrtého ročníku Lékařské fakulty, ještě pod dívčím jménem Lukášová, docházela jako studentská vědecká síla na operační sál a do ambulance a prezentovala dílčí výsledky léčby rozštěpů v několika ročnících Studentské vědecké konference LF. Jako lékařka nastoupila do FN Brno v roce 2010 a nyní se znovu do týmu zapojila po mateřské dovolené. Kolega MUDr. Martin Fiala, který atestoval nejen z plastické chirurgie, ale předtím i z dětské chirurgie, se do Dětské nemocnice vrátil v roce 2013. Mladou lékařkou v přípravě na atestaci je MUDr. Michaela Hromaníková a dalším členem týmu se v roce 2015 po absolvování atestace z plastické chirurgie stala MUDr. Jana Bartošková, kterou znám již z dob jejích studií, více jak dvanáct let. Protože léčba dětí končí pro pojišťovnu v Dětské nemocnici v osmnácti letech věku a přesouvá se do „dospělé“ části nemocnice v Bohunicích, máme všichni lékaři současně úvazek na plastické části Kliniky popálenin a rekonstrukční chirurgie Fakultní nemocnice Brno. Tím je zajištěna plynulost léčení pro jakéhokoliv pacienta. Tým lékařů od roku 2014 doplňuje na Oddělení dětské plastické chirurgie logopedka Mgr. Julie Čefelínová.

Děkuji Vám paní doktorko za Vaše vyčerpávající odpovědi.

Mgr. Anežka Rouš Dvořáková, předsedkyně výrobu Šťastný úsměv, z.s.